Samhandlingsreformens konsekvenser i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.

Sykepleieres erfaringer.

Samhandlingsreformen ble iverksatt i 2012 (St.meld. nr. 47, 2008-2009). Hensikten var å styrke samhandlingen mellom helseforetakene og kommunenes helse- og omsorgstjenester med det formål å koordinere tjenestene bedre, styrke forebygging (og dermed reduksjon av sykdom) og bli bedre i stand til å møte den demografiske utfordringen knyttet til flere eldre og et endret sykdomsbilde. Ambisjonen om å styrke samhandlingen har blitt forsøkt realisert ved hjelp av lovpålagte samarbeidsavtaler, kommunal medfinansiering, kommunalt betalingsansvar for utskrivingsklare pasienter og utvikling av kommunale akutte døgnplasser («KAD»-plasser).

Derfor har liggetiden blitt redusert og flere pasienter behandlet ved sykehus. Dette har i sin tur gjort at et langt større antall pasienter enn før overføres fra sykehus til kommunene, og langt flere av disse har omfattende behov for aktivt tilsyn og oppfølging, medisinsk og sykepleiefaglig. På denne måten har et omfattende ansvar for helse- og omsorgstjenester blitt desentralisert.  I denne rapporten ser vi nærmere på konsekvensene av dette, og har gjennomført fokusgruppeintervjuer i fem kommuner samt en landsomfattende spørreundersøkelse besvart av 2705 sykepleiere som jobber i kommunale helse- og omsorgstjenester.

Hovedfunn:

• Samhandlingsreformen har gitt økt arbeidsmengde i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Den økte arbeidsmengden skyldes flere og sykere pasienter, større gjennomstrømming av pasienter mellom ulike kommunale tilbud og mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og helseforetakene, noe som medfører økt administrering og dokumentasjon. 
• Oppgavene har blitt langt mer komplekse. Dette gjelder både mer kompliserte medisinske prosedyrer enn før, langt større krav til koordinering, beredskap og kvalitetssikring.
• Økt kompleksitet og arbeidsmengde har kommet før kommunene har vært i stand til å bygge opp kompetanse og faglig infrastruktur. Det gjør at kommunene hele tiden er på etterskudd i å møte de økte kravene.
• De kommunale helse- og omsorgstjenestene har for liten kompetanse til å imøtekomme de økte utfordringene. Kompetanseheving foregår i stor grad i form av kurs- og ad hoc-opplæring og i mindre grad i form av systematisk utdanning av sykepleiespesialister. 
• Dette fører til økt sårbarhet og svikt i kvalitetssikringen.
• Kvaliteten varierer mer enn før mellom ulike deler av det kommunale helse- og omsorgsapparatet og mellom ulike kommuner.
• Både spørreundersøkelsen og intervjuundersøkelsen viser at sykepleierne gjennomgående svarer at kvaliteten er god, selv om de påpeker store mangler i kvalitet og kompetanse. Denne tilsynelatende motsetningen ser ut til å ha sammenheng med sykepleiernes personlig erfarte, individuelle, og vanskelig avgrensbare ansvar for kvaliteten i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
• Ledere og ansatte vurderer situasjonen ulikt. Ledere vurderer situasjonen som langt mindre problematisk enn de som yter tjenestene.
• De utilsiktede konsekvensene av den store oppgave- og ansvarsoverføringen fra helseforetak til kommuner er lite erkjent og lite gjort kjent.
• Terskelen for å få innvilget kommunale helse- og omsorgstjenester har blitt merkbart høyere på grunn av for knappe ressurser i forhold til de økte behovene. 
• Samhandlingsreformen synes ikke å ha ført til økt rehabilitering, bedre psykiske helsehjelp eller mer forebygging. De som kommer dårligst ut etter Samhandlingsreformen er eldre mennesker med moderate psykiske problemer, eldre mennesker med behov for tilsyn, moderate helse- og omsorgsbehov, og sosial kontakt.
• For alle de fem kommunene vi har undersøkt kom Samhandlingsreformen brått på. I løpet av kort tid på nyåret 2012 begynte nye og sykere pasientgrupper å strømme til. Det var på ingen måte snakk om gradvis opptrapping i takt med bemannings- og kompetanseheving i kommunene.

Sykepleiere i alle kommunene opplever økt arbeidsmengde som følge av flere og sykere pasienter, uten at bemanningen er trappet opp tilsvarende. Det er behov for flere som kan ta seg av de enkle pleieoppgavene og flere spesialister som kan ta seg av pasienter som har behov for mer spesialisert sykepleiekompetanse. Den økte arbeidsmengden har resultert i en forskyvning av arbeidsoppgavene mellom sykepleiere og hjelpepleiere/helsefagarbeidere, og nedprioritering av enkelte sykepleieoppgaver. Sykepleierne må konsentrere seg om de oppgavene som krever deres kompetanse på medisinske prosedyrer, og får i mindre grad gjort helhetlige vurderinger som grunnlag for forebyggende tiltak. Dermed blir eldre mennesker med mindre spesialiserte behov nedprioritert. Oppgaver som kan delegeres, slik som sårstell og medisiner forsøkes delegert. Sykepleierne forteller om sår hvor de ikke får tatt den vurderingen og behandlingen som trengs fordi oppgavene gis til ufaglærte og helsefagarbeidere som ikke har like høy kompetanse på området. Tilstandene får dermed utvikle seg sterkere i negativ retning enn de hadde gjort dersom sykepleierne hadde tid til å ha tilsyn med dem.

Sykepleierne i alle de fem kommunene forteller at kompleksiteten i det daglige arbeidet har økt. Det har to årsaker: 1) pasientene er sykere og har behov for mer spesialisert behandling og omsorg, og 2) opprettelsen av flere kommunale enheter krever langt mer administrering og koordinering mellom ulike spesialavdelinger, profesjoner og etater enn tidligere. I tillegg opplever flere sykepleiere at pårørende stiller større krav, og har større forventninger som krever dialog og forventningsavklaringer. Flere av de nye pasientene er yngre kreftpasienter hvor både de selv og pårørende stiller høyere krav enn eldre hjemmeboende pasienter som ser ut til å være Samhandlingsreformens tapere.

Sykepleierne forteller om mer faglig utveksling mellom de kommuneansatte og ansatte på sykehu-set. Sykehusene tilbyr kurs, hospitering og deltakelse i faglige nettverk som oppleves positivt. Sam-tidig er det utfordrende å få til dialog og enighet i gjennomføringen av avtaler om for eksempel utskrivningstidspunkt for pasienter – selv om dette ser ut til å ha forbedret seg i perioden etter at Samhandlingsreformen ble innført. En annen utfordring i samhandlingen er at sykehusene fokuserer kun på innleggelsesdiagnosen og den akutte tilstanden, uten at et større bilde av pasientens problemer forsøkes utredet og behandlet. Det skaper uverdige tilstander for svært gamle og skrøpelige mennesker som risikerer å bli svingdørspasienter, og som istedenfor å oppnå forbedring av helsetilstanden, blir syke av dårlig fungerende systemer.

Kompetansehevingen som Samhandlingsreformen forutsetter for å lykkes, gjennomføres i stor grad i form av kurs, opplæring av ressurspersoner og ad hoc- opplæring i tilknytning til den enkelte pasient. Spesialistutdanning for sykepleiere vurderes av flere ledere som både en mindre fleksibel og mindre rasjonell løsning.

Resultatene fra spørreundersøkelsen viser at litt over halvparten av sykepleierne (54 %) er enige i at tjenesten de jobber i er tilstrekkelig bemannet til å klare å ta imot pasienter fra sykehuset. Bemanningsutfordringene ser ut til å være noe større i hjemmetjenesten enn i institusjon. Et flertall av sykepleierne (66 %) gir uttrykk for at tjenesten har tilstrekkelig sykepleiefaglig kompetanse til å ivareta pasientene, men samtidig er det tydelig at særlig behovet for flere sykepleiere med videreutdanning/master er stort. Nærmere 70 % krysser av for at tjenesten har behov for flere sykepleiere med slik utdanning. Sykepleierne ser ut til å være mindre fornøyde med legedekningen og tilgang til ulike støttefunksjoner, og tilgang på tilstrekkelig medisinsk-teknisk utstyr ser ut til å være en større utfordring i hjemmetjenesten enn i institusjon. Et stort flertall av de spurte er enige i at sykepleierne bruker mye tid på å utføre oppgaver som kunne vært utført av andre personellgrupper.

Når det gjelder sykepleiernes vurderinger av tjenestekvalitet, viser resultatene at sykepleierne klarer å ivareta pasientenes primærbehov som for eksempel hygiene, men at de har for liten tid til å ivareta behov for sosial kontakt og omsorg. Under 40 % av sykepleierne mener at de har tid til å ivareta pasientenes behov for omsorg, sosial kontakt og fellesskap. Utfordringene synes å være særlig store i hjemmetjenesten. Samtidig er det interessant å se at et stort flertall av sykepleierne, godt over 70 %, likevel svarer at den sykepleiefaglige kvaliteten ivaretas på en god måte. I både hjemmetjeneste og institusjon synes det å være en utfordring at kvaliteten på tjenestetilbudet er dårligere i helger enn på ukedager, og at avviksmeldinger ikke tas på alvor og følges opp i tilstrekkelig grad.

I løpet av de tre siste årene har de aller fleste sykepleierne opplevd at kompleksiteten i de sykepleiefaglige oppgavene har økt, at de har fått mer varierte oppgaver og at de bruker mer tid på kompliserte prosedyrer og oppgaver. Samtidig er flertallet (60 %) enige i at de bruker mer tid på administrasjon og koordinering, for eksempel inn- og utskrivninger fra sykehus. Sykepleierne gir tydelig uttrykk for at arbeidspresset fører til at de har for liten tid til å dokumenterer arbeidet de gjør.

Resultatene viser at samhandlingsreformen utvilsomt har medført at pasientgjennomstrømningen i de kommunale tjenestetilbudene har økt, og at tjenestene ivaretar flere pasienter enn før. Endringene ser ut til å være større i hjemmetjenesten enn i institusjon. De aller fleste sykepleierne innen begge tjenesteområdene er også enige i at flere pasienter nå enn tidligere har større pleiebehov og krever tett oppfølging. Samtidig ser det ikke ut til at bemanningen har økt tilsvarende: Kun 32 % av de spurte er enige i at den samlede helsefaglige bemanningen er styrket de tre siste årene. Vi finner også at nærmere 80 % av sykepleierne er enige i at tjenesten har blitt pålagt krav om økonomisk innsparinger/kutt i stillinger og tilbud i løpet av de siste tre årene.

Svarene fra spørreundersøkelsen antyder at det fortsatt er visse utfordringer i samarbeidet mellom sykehus og kommune knyttet til utskriving av pasienter. Vi finner blant annet at kun et mindretall (13 %) av sykepleierne opplever at sykehuset innkaller til samarbeidsmøte i god tid før utskrivning av pasienter med omfattende pleiebehov. Flertallet av sykepleierne (75 %) gir også uttrykk for at de ofte opplever at pasientene som skrives ut fortsatt trenger sykehusbehandling. Mangelfull informasjon fra sykehus ved utskriving synes også å være en utfordring: Kun 37 % mener at det følger med tilstrekkelig informasjon om pasientens funksjonsnivå og behov ved utskrivning, og 65 % oppgir at de ofte må ta kontakt med sykehuset på grunn av manglende informasjon. Kun 1 av 3 mener at tjenesten som regel har tid til å få på plass nødvendig medisinsk teknologisk utstyr eller hjelpemidler før utskrivning. Det synes også å være en stor utfordring at pasienter skrives ut til alle døgnets tider og i helger. Til tross for tydelige utfordringer svarer kun et lite mindretall (13 %) av sykepleierne at samarbeidet med sykehuset fungerer dårlig. Dette ser ut til å være færre enn da NOVA stilte et lignende spørsmål i sin spørreundersøkelse i 2013.

Også når det gjelder tilrettelegging for kompetanseutviklingen på arbeidsplassen ser det ut til å være potensiale for forbedringer: Vi finner at nær halvparten av sykepleierne er enige i at arbeids-giver har kartlagt kompetansen deres i løpet av de siste tre årene, mens litt under 40 % oppgir at det foreligger en kompetanseplan på arbeidsplassen. Hele 73 % er imidlertid uenige i at det er avsatt tid til faglig ajourhold og veiledning i turnusplaner/arbeidsplaner. Kun 35 % er enige i at arbeidsgiver oppmuntrer eller stimulerer sine ansatte til å ta formell videreutdanning/master. Sam-tidig synes behovet for videreutdanning å være stort: Hele 75 % gir uttrykk for at de har behov for økt kompetanse gjennom videreutdanning/master i deres nåværende jobb.

Et interessant funn i undersøkelsen er at sykepleierne med lederstilling gjennomgående stiller seg mer positive til flere av påstandene, sammenlignet med sykepleierne uten lederstilling. Dette gjelder både vurderinger rundt ressurs- og bemanningssituasjonen, kvaliteten på tjenestene og tilrettelegging for kompetanseutvikling. Dette kan tyde på at lederne og de andre ansatte har ulike oppfatninger av hva som er «godt nok» i tjenesten. Det kan også tolkes som at rutiner og planer som kanskje finnes på papiret (eks. kompetanseplaner), ikke er godt nok implementert eller synligjort blant sykepleierne i praktisk pleie.

På enkelte av spørsmålene finner vi markante forskjeller mellom små, mellomstore og store kommuner. Dette er særlig knyttet til påstandene om samhandling og koordinering. Det ser ut til at samarbeidet med sykehuset vurderes som bedre i de minste kommunene, samtidig som er færre i de små kommunene som oppgir at det er en utfordring at pasienter flyttes mellom enheter internt i kommunen.

«Samhandlingsreformen» er en lite dekkende betegnelse på det nye ansvarsfordelings- og samarbeidsregimet mellom helseforetakene og kommunene som ble satt ut i livet i 2012. Selv om det er liten tvil om at det har ført til bedre samarbeid på flere områder, og trolig også samlet sett en bedre utnyttelse av ressursene, handler reformen ikke primært om samhandling, men om ansvarsoverføring innenfor rammen av en asymmetrisk relasjon der den ene part – kommunene – er avhengig av den andre (helseforetakene).